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¿Tu expediente clínico cumple la NOM-004?
Autoevaluación de 24 puntos para consultorios y clínicas en México, basada en la NOM-004-SSA3-2012 (expediente clínico), la NOM-024 (registros electrónicos) y la LFPDPPP. Marca cada punto que tu práctica cumple hoy; lo que quede sin marcar es tu lista de riesgos ante una auditoría o una demanda.
Imprimible en una hoja, para revisarlo con tu asistente.
Identificación del paciente
NOM-004 §5.2 y §6.1.1
Cada expediente tiene nombre completo, sexo, fecha de nacimiento y domicilio del paciente.
El expediente es único por paciente: no hay hojas del mismo paciente repartidas en varias carpetas o archivos.
Toda hoja o pantalla del expediente permite saber a qué paciente pertenece.
Historia clínica
NOM-004 §6.1
Existe interrogatorio documentado: antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos.
Hay exploración física con habitus exterior, signos vitales y datos por aparatos y sistemas.
Se registran alergias y medicamentos actuales de forma visible antes de prescribir.
Los diagnósticos están escritos completos, no solo como abreviatura o clave suelta.
Notas de evolución
NOM-004 §6.2
Cada nota tiene fecha, hora y nombre completo de quien la elaboró.
Cada nota está firmada (autógrafa o firma electrónica verificable).
Las notas se elaboran en cada consulta, no se reconstruyen días después.
Las correcciones son trazables: nada de tachaduras, corrector o ediciones que borren lo anterior.
La letra es legible o la nota es digital; sin abreviaturas ambiguas.
Recetas e indicaciones
NOM-004 §6.3 y Ley General de Salud
Toda receta incluye nombre del médico, cédula profesional, fecha y firma.
La indicación terapéutica especifica dosis, vía, frecuencia y duración.
Lo prescrito queda registrado en el expediente, no solo en el talonario.
Medicamentos controlados: se usa el formato y registro que exige COFEPRIS.
Consentimientos y documentos
NOM-004 §10 y LFPDPPP
Hay carta de consentimiento informado firmada para los procedimientos que lo requieren.
El paciente recibió el aviso de privacidad y consta en el expediente.
Estudios de laboratorio e imagen están integrados o referenciados en el expediente.
Las notas de referencia y contrarreferencia incluyen motivo, resumen y datos del receptor.
Conservación y acceso
NOM-004 §5.4 y NOM-024
Los expedientes se conservan al menos 5 años desde el último acto médico.
Existe respaldo: si se pierde el archivero o la computadora, el expediente sobrevive.
Se puede saber quién accedió o modificó un expediente y cuándo.
El paciente puede obtener copia o resumen de su expediente cuando lo solicita (derechos ARCO).
Este material es orientativo y no sustituye asesoría legal ni el texto oficial de la NOM-004-SSA3-2012, NOM-024-SSA3-2012 y la LFPDPPP. Última revisión: junio 2026.