NOM-004-SSA3-2012: Guía completa del expediente clínico en México
La NOM-004-SSA3-2012 es la norma que define qué debe contener un expediente clínico en México, cómo deben elaborarse las notas y cuánto tiempo debe conservarse. Aplica a todo establecimiento de atención médica, público o privado, y al consultorio individual. Incumplirla no es un tecnicismo: el expediente es la principal evidencia del médico ante una queja, una auditoría de COFEPRIS o un proceso ante CONAMED.
Qué exige la norma, en concreto
El expediente debe ser único por paciente e incluir su identificación completa (nombre, sexo, fecha de nacimiento, domicilio). La historia clínica debe documentar interrogatorio (antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos), exploración física con signos vitales, diagnósticos, pronóstico y plan terapéutico.
- Cada nota lleva fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, con firma autógrafa o electrónica.
- Las notas de evolución se hacen en cada consulta; reconstruirlas días después incumple el principio de oportunidad.
- Sin tachaduras ni enmendaduras: las correcciones deben ser trazables.
- Letra legible y sin abreviaturas ambiguas.
- Conservación mínima de 5 años contados desde el último acto médico.
Notas especiales que muchos consultorios olvidan
Además de la nota de evolución, la NOM-004 regula notas de referencia y contrarreferencia (con motivo, resumen clínico y datos de la unidad receptora), notas de interconsulta, y la carta de consentimiento informado para los procedimientos que la requieren. Los resultados de laboratorio e imagen deben integrarse o referenciarse en el expediente, no vivir en una carpeta aparte.
Papel vs. electrónico: lo que cambia con la NOM-024
La NOM-004 acepta el expediente electrónico siempre que cumpla la NOM-024-SSA3-2012, que regula los sistemas de información de registro electrónico para la salud: integridad de la información, trazabilidad de accesos y modificaciones, y resguardo de la confidencialidad.
En la práctica, esto significa que un Word en una laptop no es un ECE: no tiene folio, no registra quién accedió, no garantiza integridad. Un sistema diseñado para la norma firma cada nota con fecha, hora y hash, registra cada lectura y escritura en bitácora, y conserva versiones de los antecedentes.
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